إعادة عملية الرباط الصليبي الأمامي ( Anterior Cruciate Ligament Revision) هي إجراء جراحي يتم القيام به لإعادة بناء رباط صليبي أمامي للمرة الثانية، أو الثالثة. بسبب عدم التئام الرباط بشكل صحيح أو تمزقه مرة أخرى بعد الجراحة الأولى.
وهذه الإعادة لجراحة الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) أكثر تعقيدًا من عملية بناء الرباط الصليبي الأمامي الأساسية. وذلك لأن النسيج الندبي (الموضع الذي تمت به الجراحة) الناتج عن الجراحة الأولى، قد يجعل من الصعب تصور تشريح الركبة ووضع الطعم الجديد. بالإضافة إلى ذلك، فقد يكون هناك تضرر بأنفاق العظام التي تم حفرها أثناء الجراحة الأولى، والتي ستحتاج بدورها إلى علاج.
إصابات الرباط الصليبي الأمامي (ACL) تحدث بشكل متكرر نسبيًا، سواءً بين الرياضيين أو غير الرياضيين. وغالبًا ما تكون آلية الإصابة عبارة عن التواء الركبة، والذي ينتج عنه ألمًا وتورمًا فوريين. ويُقدر أنه يتم إجراء أكثر من 200,000 عملية بناء للرباط الصليبي الأمامي كل عام في الولايات المتحدة، وأن هذا الرقم في تزايد.
يبلغ معدل نجاح جراحة بناء الرباط الصليبي الأمامي 80-90٪. ومع ذلك، فإن هذا يترك عددًا غير مقبولًا من المرضى الذين يعانون من نتائج غير مرضية. فيُعتقد أن 8% من هذه النتائج السيئة ناتجة عن عدم استقرار الركبة أو تمزق رقعة الرباط الصليبي الأمامي مرة أخرى.
غالبًا ما يصعب وصف أعراض فشل إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. فقد يشكو المريض من عدم استقرار الركبة أو الألم أو التصلب أو عدم القدرة على العودة إلى الأنشطة المرغوبة. ثم يلجأ بعد استشارة الطبيب إلى وسائل التصوير التشخيصية للتأكد من تكرار الإصابة.
علاج فشل إصلاح الرباط الصليبي الأمامي معقد وصعب التنفيذ من الناحية الفنية. كما أن نتائج جراحة إعادة الرباط الصليبي الأمامي لا تتمتع بنفس نسب النجاح العالية مقارنًة بجراحة الرباط الصليبي الأمامي الأولى. لذلك، من المهم اتباع نهج محدد لتقييم وتشخيص وعلاج حالات إعادة عملية الرباط الصليبي الأمامي المحتملة.
نظرة عامة
تتمتع جراحة بناء الرباط الصليبي بنسبة نجاح عالية. ولكن ومع الأسف، تقل نسبة النجاح في جراحة الإعادة، وهو أمر طبيعي ومتوقع. لذا، فعلى المريض أن لا يرفع سقف توقعاته فيما يخص نتائج إعادة الجراحة.
لا توجد إصابة محددة تؤدي إلى فشل عملية الرباط الصليبي. ومع ذلك، يمكن للوقت الذي حدث فيه الفشل بعد الجراحة أن يساعد في تحديد سبب الفشل. فعلى سبيل المثال؛
الفشل خلال الأشهر الستة الأولى عادةً ما يكون بسبب ضعف التقنية الجراحية، وهو ما يذكرنا بضرورة اختيار طبيب ماهر يتمتع بخبرة كبيرة في هذا المجال لإجراء الجراحة الأولى. أو فشل التئام الطعم، أو المبالغة في ممارسة التمرينات أثناء فترة إعادة التأهيل بعد الجراحة.
عادةً ما يكون فشل الجراحة الذي يحدث بعد عام واحد بسبب إصابات مثل؛ إصابة هياكل أخرى في الركبة. قد تكون هذه الإصابات هي الغضاريف الهلالية أو الغضروف الموجود على طرفي عظمة الفخذ أو عظمة القصبة (الساق). تحتاج هذه الإصابات إلى التقييم وقد يلزم معالجتها في وقت إعادة الجراحة، خاصةً تقوس الساقين، إذا لزم الأمر.
يجب أن يشتمل تقييم فشل عملية الرباط الصليبي الأمامي على مراجعة التاريخ المرضي للحالة، وفحص سريري. وفحص جسدي شامل لتحديد مستوى التعافي والسبب المحتمل للفشل.
غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى تكرار الأشعة السينية التي تشمل الساق بأكملها، والتصوير بالرنين المغناطيسي الذي قد يتطلب حقن تباين (حقن صبغة) للحصول على تفاصيل أكثر وضوحًا، وربما فحص بالأشعة المقطعية لتقييم انفاق العظام لتحديد أسباب الفشل والإصابات الأخرى، حال وجودها، ثم التخطيط لإعادة الجراحة المحتملة.
وإلى جانب الإصابات الأخرى وعلاجها أثناء الجراحة، يجب أيضًا مراعاة موقع وحجم الأنفاق السابقة، وأنواع مواد الغرس (الرقعة) المستخدمة، وأجهزة التثبيت التي تم استخدامها لتثبيت الرقعة. يمكنكم الإطلاع على خطوات جراحة الرباط الصليبي الأمامي بالنقر هنا.
أسباب إعادة عملية الرباط الصليبي
تتعدد أسباب فشل جراحة الرباط الصليبي والتي تؤدي إلى إعادة الجراحة مرة أخرى. ويمكن تصنيف العوامل التي تساهم في فشل الرباط الصليبي الأمامي إلى ثلاثة أنواع رئيسية:
عوامل تساهم في فشل الجراحة الأولى
عوامل متعلقة بالمريض. تتمثل في عدم الإلتزام بالبرنامج التأهيلي وتعليمات ما بعد الجراحة، أو الإفراط في ممارسة التمارين الرياضية العلاجية والعودة السريعة للأنشطة الرياضية، وكذلك السمنة والتدخين
عوامل متعلقة بالجراح، قد يخطئ الجراح أو يعتمد تقنية جراحية غير مناسبة للحالة، مثل وضع الطعم بشكل غير صحيح أو استخدام مثبتات غير مناسبة. لذا عليك بالبحث عن جراح يتميز بالمهارة والخبرة.
عوامل بيولوجية مثل؛
- الإصابة بعدوى بكتيريه في موضع الجراحة.
- فشل الطعم في الالتئام: قد لا يلتئم الطعم بشكل صحيح لأسباب مختلفة، مثل العدوى أو نقص تدفق الدم.
- رفض الطعم: يمكن لجسم المريض أن يرفض الطعم اذا كان من مريض آخر، مما يؤدي إلى فشل الجراحة.
- التهاب المفاصل: يمكن أن يؤدي التهاب المفاصل إلى تآكل الغضروف في الركبة، مما قد يؤدي أيضًا إلى فشل الجراحة.
كذلك يلزم تصحيح عدم محاذاة العظام (مثل وجود تقوس الساقين المصاحب لإصابة الرباط الصليبيي، أو اختلاف الطول بين الرجلين)، لذلك يجب استعدال الساقين جراحيًا قبل إجراء جراحة الرباط الصليبي الأمامي أو أثنائها لتفادي فشل الجراحة. ويمكنكم الإطلاع على الفقرة الخاصة بتقوس الساقين وجراحة الرباط الصليبي بالنقر هنا.
كما أن الانحدار الظنبوبي المفرط يعرض المرضى لخطر أكبر بكثير لفشل جراحة بناء الرباط الصليبي الأمامي. حيث يؤدي المنحدر الظنبوبي إلى تحرك عظم الساق للأمام وسقوط عظم الفخذ للخلف، مما يضع ضغطًا هائلاً على الرباط الصليبي الأمامي. وكلما زاد المنحدر الظنبوبي، زاد خطر فشل التئام الطعم (الرقعة) مع العظام.
علامات فشل جراحة الرباط الصليبي
هناك عدة أعراض تشير لفشل جراحة الرباط الصليبي يمكن تقسيمها الي ثلاث مجموعات على حسب سبب المشكلة التي تستدعي إجراء جراحة اخرى.
1. استمرار الألم بعد جراحة الرباط الصليبي
إذا استمر وجود الالم بعد جراحة الرباط الصليبي. بحيث يمنع المريض من مزاولة نشاطه بصورة طبيعية. وهناك عدة أسباب لوجود الألم واستمراره بعد الجراحة مثل: حدوث خشونة في مفصل الركبة. أو حدوث التهابات صديدية بعد الجراحة، أو عدم علاج مشاكل اخرى في مفصل الركبة مثل قرح غضاريف الركبة والتي قد تصاحب إصابة الرباط الصليبي.
2. تيبس مفصل الركبة
قد تتيبس الركبة نتيجة وجود التصاقات داخلها أو حولها بعد الجراحة، مما يؤدي الى عدم عودة المدى الحركي الكامل للمفصل. وغالبا ما يتم علاج ذلك بواسطة العلاج الطبيعي ولكن في بعض الحالات قد يتم اللجوء لإجراء منظار مرة أخرى لفك الالتصاقات التي تكونت داخل المفصل وتحريك الركبة بزاوية كاملة.
3. عدم ثبات الركبة
عدم ثبات المفصل واستمرار خيانة الركبة أثناء الحركة والجري وتغيير الاتجاه، قد يستدعي اعادة اجراء الجراحة مرة أخرى. وهناك عدة أمور قد تؤدي الى قطع الرباط مرة ثانية أو على الاقل تمدده بصورة تحول بينه وبين أداء وظيفته المطلوبة.
أعراض فشل جراحة الرباط الصليبي
بشكل عام، يشعر المريض بوجود مشكلة ما في ركبته. حتى مع الإلتزام ببرنامج إعادة التأهيل المكثف، بعد جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأولى.
يمكن أن تختلف أعراض فشل جراحة الرباط الصليبي من شخص لآخر، ولكن في العادة تشمل ما يلي:
- التورم: قد تتورم الركبة، خاصة بعد ممارسة الرياضة أو الأنشطة البدنية.
- الألم: قد تعاني من ألم في الركبة، خاصة عند ممارسة الرياضة أو الأنشطة البدنية.
- عدم الاستقرار: قد تشعر بعدم استقرار الركبة، “خيانة الركبة”.
- عدم القدرة على المشي بشكل طبيعي: قد تواجه صعوبة في المشي بشكل طبيعي، أو قد تحتاج إلى استخدام عكاز أو مشاية.
- الشعور بالضعف: قد تشعر بضعف في عضلات الركبة.
- صوت طقطقة: قد تسمع صوت طقطقة عند تحريك الركبة.
التشخيص
يتم التأكد من التشخيص واحتياجك لإعادة عملية الرباط الصليبي مرة أخرى من خلال الأشعات التصويرية التي يطلبها منك الطبيب. وذلك بالطبع بعد إجراء الفحص الفيزيائي “السريري” من قِبَل الجراح و تقييمه لمدى ثبات الركبة.
يركز الطبيب على العديد من العوامل بما في ذلك حالة الغضاريف، ومحاذاة العظام وأربطة الركبة الأخرى، بالإضافة إلى المشكلات الفنية من الجراحة السابقة، مثل تحديد موضع طعم الرباط الصليبي الأمامي والأنفاق وحالتها. كل هذه العوامل تساهم في فشل جراحة الرباط الصليبي الأولى وفي نجاح إعادة جراحة الرباط الصليبي.
يطلب الجراح من المريض أشعة سينية من الورك إلى الكاحل، وأشعة سينية جانبية من الركبة إلى الكاحل لتقييم أي مشكلة في العظام. بالإضافة إلى ذلك، البحث عن مشاكل في محاذاة العظام. وكذلك أشعة رنين مغناطيسي لمعرفة حالة الأنسجة بعد الجراحة. وربما يتطلب الأمر أشعة مقطعية لصورة عامه أكثر وضوحًا.
هناك العديد من التحديات التي تواجه إعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي فيما يتعلق باختيار الطعم، وتوقيت الجراحة، وما إذا كان يمكن إجراء الجراحة في عملية واحدة أو إجراءات جراحية متعددة المراحل. كما تتطلب النتائج المثالية صورة دقيقة لكيفية وأسباب فشل جراحة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأولى.
يعد التخطيط قبل إعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي ضروريًا للحصول على نتيجة ناجحة. تشمل المراحل المهمة في تقييم المريض والجراحة بشكل عام؛ الفحص البدني واختيار الطعم ومصدره والتقنية الجراحية وإعادة التأهيل.
تشمل الأسباب الرئيسية للمضي قدمًا في استراتيجية جراحية من مرحلتين؛
إتساع النفق أو فقدان جزء من العظام، وسوء تموضع النفق، والتليف المفصلي، والعدوى النشطة، وسوء المحاذاة، والقرح الغضروفية وتراخي الأربطة الأخرى. وقد تجتمع عدة أسباب في الحالة الواحدة.
طريقة إجراء إعادة عملية الرباط الصليبي
عادةً ما يتم إجراء إعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي بالمنظار. مما يعني إجراء عدة شقوق صغيرة حول الركبة وإدخال كاميرا صغيرة في المفصل. سيستخدم الجراح بعد ذلك أدوات تنظيرية دقيقة لإزالة الطعوم القديمة والمسامير المستخدمة في تثبيته وأي أنسجة ندبية موجودة ناتجه عن الجراحة الأولى.
وفي حالة وجود عدوى بكتيرية، يقوم الجراح بتنظيف مكان العدوى جيداً والتخلص من الصديد المتكون في المفصل نتيجة هذه العدوى.
بمجرد تطهير المنطقة، سيقوم الجراح بحفر أنفاق جديدة في عظم الساق وعظم الفخذ لعمل مساحة للطعم (الرقعة) الجديد. يتم بعد ذلك تمرير الرقعة الجديدة عبر الأنفاق التي حفرها حديثًا، وتثبيتها في مكانها باستخدام المسامير.
في بعض الحالات، قد يلزم إجراء جراحة الرباط الصليبي الأمامي المراجعة على مرحلتين. ويتم ذلك عادةً إذا كان هناك قدر كبير من فقدان العظام أو تلف المفصل، أو اتساع الأنفاق القديمة وحاجتها للترميم والإغلاق.
في المرحلة الأولى، سيقوم الجراح بإجراء عملية ترقيع العظام لإعادة بناء العظام المفقودة. ثم، في عملية جراحية ثانية، سيتم إجراء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي مرة أخرى وذلك عن طريق التطعيم (الترقيع) الذاتي أو الإستعانة برباط صناعي.
مصادر الرقعة (الطعم) الجديدة
يعتمد اختيار الرقعة أو الطعم الجديد لإعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي على اختيار الرقعة القديمة. إذا تم استخدام طعم من متبرع في الجراحة الأولى، فمن المحتمل أن يوصى باستخدام الطعم الذاتي عند الرياضيين الشباب.
أما إذا تم استخدام الطعم الذاتي في الجراحة الأولى، فمن الممكن أخذ وتر الطعم الذاتي من موقع مختلف، ولكن بعض الحالات قد تتطلب وترًا (طعمًا) من متبرع لأنه يسمح بمزيد من المرونة في إجراء الجراحة.
يتم إعتماد نوع الطعوم المختار على العديد من الأمور، بما في ذلك؛ وضع النفق، أو الطعوم السابقة المستخدمة، أو متطلبات العمليات الجراحية الأخرى.
تشمل خيارات استخدام أربطة المريض (الطعم الذاتي) الوتر الرضفي، أو أوتار الركبة، أو وتر العضلة الرباعية الرؤوس. تشمل خيارات استخدام الأربطة المتبرع بها (الطعوم) أوتار العرقوب، والأوتار الرضفية، وأوتار الظنبوب.
أنواع الطعوم الوارد استخدامها في إعادة عملية الرباط الصليبي
لا يوجد طعم واحد جديد ومقبول عالميًا لإعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي. ومع ذلك، لدى الجراحين بضع خيارات مختلفة للاختيار من بينها، ولكل منها مزاياه وعيوبه. يعتمد أفضل اختيار للتطعيم على حالة المريض الفردية وسبب إعادة الجراحة. فيما يلي بعض الطعوم الأكثر استخدامًا لإعادة جراحة الرباط الصليبي.
الطعوم الذاتية: هي الطعوم التي يتم أخذها من جسم المريض نفسه. تتضمن خيارات الطعم الذاتي الأكثر شيوعًا لإعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي ما يلي:
- أوتار الركبة: هذه هي الطعوم الأكثر استخدامًا في جراحة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأولي أيضًا. فهي متاحة بسهولة أثناء الجراحة وتتمتع بقوة جيدة. ومع ذلك، فإنها يمكن أن تؤدي إلى بعض الضعف في وظيفة أوتار الركبة.
- وتر العضلة الرباعية الرؤوس: هذا الطعم أقل شيوعًا من استخدام أوتار الركبة، ولكنه يمكن أن يكون خيارًا جيدًا لإعادة الجراحة إذا تم استخدام أوتار العضلة المأبضية (عضلات الفخذ الخلفية) في الجراحة السابقة. وهي قوية وقطرها كبير، إلا أنها قد تؤدي إلى ضعف في العضلة الرباعية الرؤوس.
- الوتر الرضفي: كان هذا في يوم من الأيام المعيار الذهبي لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، ولكنه أصبح يستخدم بشكل أقل الآن لأنه يمكن أن يسبب ألمًا في المفصل وضعفًا في الآلية الباسطة للركبة (فرد الركبة).
الطعوم التي يتم أخذها من متبرع متوفي. يمكن أن تكون الطعوم المغايرة خيارًا جيدًا لجراحة الإعادة إذا كانت أنسجة المريض قد تعرضت للخطر بسبب الجراحة السابقة أو إذا كان هناك قدر كبير من فقدان العظام. ومع ذلك، هناك خطر ضئيل للإصابة بالعدوى والرفض مع الطعوم المزروعة.
إن القرار بشأن نوع الطعوم الذي سيتم استخدامه لمراجعة جراحة الرباط الصليبي الأمامي هو قرار معقد يجب أن يتخذه جراح العظام بعد التشاور مع المريض.
البرنامج التأهيلي بعد إعادة عملية الرباط الصليبي
التعافي من جراحة إعادة الرباط الصليبي الأمامي المراجعة يشبه التعافي من جراحة الرباط الصليبي الأمامي الأولية. ولكن قد يستغرق وقتًا أطول، سيحتاج المرضى إلى ارتداء دعامة مفصلية لعدة أسابيع، وسيخضعون للعلاج الطبيعي لاستعادة القوة ومدى الحركة في الركبة.
قد يستغرق الأمر ما يصل إلى 12 شهرًا للتعافي بشكل كامل من إعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي.
وللإطلاع على التمرينات الخاصة بالبرنامج التأهيلي الذي يشمل العلاج الدوائي والعلاج الطبيعي، يمكنكم النقر هنا لقرائتها بالتفصيل.
مخاطر ومضاعفات إعادة عملية الرباط الصليبي الأمامي
كما هو الحال مع أي عملية جراحية، هناك مخاطر ومضاعفات مرتبطة بإعادة جراحة الرباط الصليبي الأمامي. وتشمل:
- عدوى
- نزيف
- جلطات الدم
- تلف الأعصاب
- التليف المفصلي
- فشل التئام الرقعة مع العظام
إذا كنت تفكر في مراجعة جراحة الرباط الصليبي الأمامي، فمن المهم مناقشة مخاطر وفوائد الإجراء مع طبيبك. ففي حالات قليلة، قد يكون العلاج التحفظي خيارًا متاحًا.
References
https://www.hss.edu/conditions_revision-acl-reconstruction.asp
