آلام العظام

التهاب المفاصل الصدفي

التهاب المفاصل الصدفي

التهاب المفاصل الصدفي (Psoriatic Arthritis) هو أحد أنواع التهابات المفاصل الأقل انتشارًا. وعادةً ما يؤثر على الأشخاص الذين يعانون من الصدفية الجلدية أو لديهم تاريخ عائلي للإصابة بالصدفية.

ويُعد التهاب المفاصل الصدفي أحد مضاعفات الإصابة بمرض الصدفية، ونادرًا ما يصيب التهاب المفاصل التصدفي الأشخاص الأصحاء الغير مصابين بالصدفية الجلدية.

يسبب التهاب المفاصل التصدفي المزمن ألم وتيبس وتورم في المفاصل، مما يُعيق قدرة المريض على ممارسة حياته بشكل طبيعي.

والصدفية هي مرض جلدي مناعي مزمن يُسبب بقع حمراء متقشرة على الجلد. تُغطى هذه البقع بجلد ميت فضي اللون، وتُسبب الحكة والألم.

يمكن أن تظهر الصدفية في أي مكان على الجسم، وغالبًا ما تصيب فروة الرأس والمرفقين والركبتين. تسمى البقع الحمراء السميكة والمتقشرة باللويحات. وأحيانًا، تصيب الأظافر وتجعلها سميكة وتبدو متقشرة أو منقرة (مغطاة بفجوات صغيرة).

يسبق التهاب المفاصل الصدفي ظهور الصدفية الجلدية (اللويحات) على أماكن عده في الجسم

كلًا من التهاب المفاصل والصدفية من أمراض المناعة الذاتية. وأمراض المناعة الذاتية هي نتيجة مهاجمة جهازك المناعي للجسم بدلاً من حمايته، ومازال سبب مهاجمة الجهاز المناعي لأنسجة الجسم غير معروف.

عادةً ما يصاب المريض بالصدفية الجلدية أولًا، ثم يصاب بالتهاب المفاصل التصدفي. وقد تمر أكثر من عشر سنوات قبل ظهور المرض على المفاصل، وذلك كأحد مضاعفات الصدفية. ونادرًا ما يظهر المرض في المفاصل قبل ظهورة على الجلد أو فروة الرأس والأظافر.

ويعاني أقل من 1% من البشر من التهاب المفاصل التصدفي. ولكنه أكثر شيوعًا عند الأشخاص المصابين بالصدفية، حيث يصاب حوالي 30% من الأشخاص المصابين بالصدفية بالتهاب المفاصل التصدفي في مرحلة ما من حياتهم.

افضل دكتور عظام و مفاصل فى مصر

أسباب التهاب المفاصل الصدفي

لا يُعرف السبب الدقيق لالتهاب المفاصل التصدفي، لكن يُعتقد أنه ناتج عن مزيج من العوامل التي قد تُسبب الأمراض المناعيه بوجه عام. وهي العوامل الوراثية الجينية والبيئية مثل الإصابات والسِمنة والتوتر والعدوى.

تشمل بعض العوامل التي قد تُسبب أو تُفاقم التهاب المفاصل الصدفي ما يلي؛

  • العامل الوراثي أحد أهم عوامل الخطر للإصابة بالتهاب المفاصل الصدفي. فتزيد احتمالية الاصابة عند وجود حالات صدفية جلدي أو عظمية في العائلة.
  • العدوى قد تسبب ظهور أعراض التهاب المفاصل التصدفي، ومثال على هذه العدوى، عدوى المكورات العقدية.
  • الإصابات في المفاصل قد تتسبب في تفاقم الأعراض ونقل العدوى.
  • التدخين أحد عوامل الخطر الرئيسية.
  • السمنة وزيادة الوزن تُزيد من خطر الإصابة.
تشوه مفاصل الأصابع نتيجة التهاب المفاصل الصدفي
تشوه مفاصل الأصابع نتيجة التهاب المفاصل التصدفي

أنواع التهاب المفاصل الصدفي

تتراوح شدة أعراض المرض من متوسطة إلى شديدة حسب نوع الالتهاب التصدفي، حيث يُوجد خمسة أنواع رئيسية من التهاب المفاصل التصدفي، وهي:

  • التهاب المفاصل الصدفي غير المتناظر. والذي يُصيب هذا النوع جانبًا واحدًا من الجسم فقط.
  • التهاب المفاصل الصدفي المتناظر. ويُصيب هذا النوع الجسم في كلا جانبيه.
  • التهاب المفاصل الصدفي المحوري (الفقار). يصيب هذا النوع العمود الفقري بشكل أساسي.
  • التهاب المفاصل الصدفي الشبيه بالتهاب المفاصل الروماتويدي. يُشبه هذا النوع أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي.
  • التهاب المفاصل الصدفي المُشوّه (الجادع) وهو أخطر انواع المرض. حيث يُسبب هذا النوع تشوهًا دائمًا في المفاصل مما يؤدي إلى العجز وعدم القدرة على الحركة.
الفقار (التهاب المفاصل الصدفي في العمود الفقري)
الفقار (التهاب المفاصل الصدفي في العمود الفقري)

عوامل خطر الإصابة

تشمل عوامل خطر الإصابة بالتهاب المفاصل التصدفي ما يلي:

  • الإصابة بمرض الصدفية الجلدية أو وجود تاريخ عائلي من الإصابة
  • العمر. يُعد الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 50 عامًا أكثر عرضة للإصابة.
  • الجنس. فالرجال أكثر عرضة للإصابة من النساء.
  • وجود تاريخ عائلي من التهاب المفاصل الصدفي
  • الإصابة بأمراض المناعة الذاتية. يُعد الأشخاص الذين يعانون من أمراض المناعة الذاتية، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو الذئبة الحمراء، أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل التصدفي.

أعراض التهاب المفاصل الصدفي

تظهر أعراض التهاب المفاصل التصدفي على الجلد والمفاصل في فترات تسمى النوبات أو التوهجات.

وخلال هذه النوبات يعاني مريض التهاب المفاصل التصدفي من عدة أعراض، قد يعاني بعضها أو كلها. تختلف الأعراض التي يشعر بها المريض، وكذلك حدتها من شخص لآخر، وذلك حسب تقدم المرض. وتشمل الأعراض ما يلي؛

  • ألم وتورم في المفاصل. غالباً ما يصيب الألم والتورم المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين. تورم الأصابع وتشوه الأظافر هو العرض الأكثر شيوعًا لالتهاب المفاصل الصدفي.
تشوه الأظافر وتنقرها أحد أعراض التهاب المفاصل الصدفي
تشوه الأظافر وتنقرها أحد أعراض التهاب المفاصل الصدفي
  • تيبس المفاصل خاصة في الصباح أو بعد فترات طويلة من الراحة.
  • ألم أسفل الظهر
  • إرهاق وشعور بالتعب بشكل عام.
  • التهاب في الأوتار والأربطة. مثل التهاب وتر أخيل أو الأنسجة المحيطة به، وأيضًا التهاب اللفافة الأخمصية. ويطلق على هذا الالتهاب الذي يصيب الاوتار والأربطة والأنسجة، التهاب الارتكاز.
  • التهاب في العيون.
  • التهاب القولون التقرحي
  • ألم الصدر والضلوع وضيق التنفس أعراض غير شائعة. قد تحدث عند التهاب جدار الصدر والغضاريف التي تربط الضلوع بعظمة الصدر. ومن النادر أيضًا أن تتأثر الرئتين أو الشريان الأورطي.

التشخيص

غالبًا ما يكافح الأشخاص الذين يعانون من أعراض التهاب المفاصل التصدفي للوصول إلى تشخيص دقيق. ومع ذلك فإن تشخيص المرض وبدء العلاج في أسرع وقت ممكن أمر مهم. وذلك لعدم وجود علاج حاليًا لالتهاب المفاصل التصدفي. لذا، فإن الإدارة السريعة للمرض وأعراضه هي المفتاح لإيقاف التقدم التدريجي للمرض، ومن ثم تجنب التلف الدائم للمفاصل.

كلما بدأت العلاج مبكرًا، ستشعر بالتحسن. وهذا يعني أيضًا الحفاظ على صحة مفاصلك والتحرك بشكل جيد لسنوات.

لا يوجد اختبار واحد يمكن الاعتماد عليه في تشخيص التهاب المفاصل التصدفي. لذلك، يقوم الطبيب بإجراء فحص جسدي والسؤال عن الاعراض والتاريخ الطبي. ثم يطلب الطبيب بعض الفحوصات، مثل:

  • اختبارات الدم التي تساعد في الكشف عن علامات الالتهاب وأمراض المناعة الذاتية.
  • الخزعة قد يلجأ الطبيب لأخذ خزعة (عينة) من سائل المفصل، في حالة تورمه، ثم تحليلها للتأكد من التشخيص.
  • الأشعة السينية التي توضح تلف المفاصل والعظام حال وجوده.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي والذي بدوره يصور الأنسجة الضامة ويؤكد أو ينفي وجود التهاب بها.

بعض هذه الفحوصات قد يكون هدفها استبعاد أمراض أخرى مثل، التهاب المفاصل التنكسي، النقرس أو التهاب المفاصل الروماتويدي.

التهاب المفاصل الصدفي كما يبدو في الأشعة السينية
التهاب المفاصل الصدفي بمفصل الركبة كما يبدو في الأشعة السينية

علاج التهاب المفاصل الصدفي

تظهر وتختفي أعراض التهاب المفاصل الصدفي بين الحينٍ والآخر، ويتطور المرض بمرور الوقت ويصبح أكثر خطورة. فقد يتسبب في بعض الحالات بتلف دائم في المفاصل، ولكن، يمكن الحفاظ على صحة المفاصل والتخفيف من الأعراض المصاحبة للمرض وإبطاء تقدمه والسيطرة على أعراضة من خلال تلقّي العلاج المناسب.

لا يوجد علاج نهائي لالتهاب المفاصل التصدفي، لكن يمكن علاج الأعراض وتقليل حدتها ومحاولة تقليل النوبات. تشمل أنواع العلاج المتاحة ما يلي:

  • الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) التي تساعد في تقليل الالتهاب، وبالتالي الألم. 
  • الكورتيزون وهو مضاد فعال للإلتهاب. إلا أن استخدامه لفترات طويله قد يعرض المريض لبعض المضاعفات مثل، زيادة الوزن، هشاشة العظام، ارتفاع ضغط الدم والسكري.
  • مضادات الروماتويد التقليدية المعدِّلة لسير المرض (DMARDs). يمكن لهذه الأدوية أن تبطئ تطور التهاب المفاصل التصدفي وتنقذ المفاصل والأنسجة الأخرى من التلف الدائم.
  • مثبطات المناعة. إلا أن هذا الإجراء العلاجي يُعرض المريض للاصابة بالعدوى.
  • الدهانات الموضعية التي تخفف من الالتهاب وبالتالي تحد من الألم.
  • مثبط الانزيمات. يعمل هذا العلاج عن طريق تثبيط إنزيم معين، وهو نوع من البروتين يسمى PDE-4. مما يساعد على إبطاء التفاعلات الأخرى التي تؤدي إلى الالتهاب.
  • العلاج البيولوجي وهو أحدث أنواع علاج التهاب المفاصل الصدفي. وما يميزه أنه بدلًا من إضعاف الجهازالمناعي بالكامل، تعمل هذه الأدوية على حظر البروتين الذي يسبب الالتهاب فقط.
  • العلاج بالأشعة فوق البنفسجية. العلاج بأشعة UVA يمكن أن يخفف أعراض الجلد لدى الأشخاص الذين يعانون من الصدفية الشديدة. ولكنه قد يزيد أيضًا من فرص الإصابة بسرطان الجلد.
  • العلاج الطبيعي والتمارين. قد يكون من الضروري اللجوء لجلسات العلاج الطبيعي للمحافظة على مرونة المفاص وعدم تيبسها، مما ينعكس إيجابيًا على حركة المريض.
  • العلاج بالجراحة. الإجراء الجراحي لا يُعد وسيلة من وسائل علاج التهاب المفاصل الصدفي، ولكنه قد يكون ضروريًا في بعض الحالات لإصلاح تلف المفاصل. وتتمثل الإجراءات الجراحية في تغيير المفاصل المتضررة بمفاصل صناعية.
علاج الصدفية الجلدية والعظمية بالأشعة فوق البنفسجية
علاج الصدفية الجلدية والعظمية بالأشعة فوق البنفسجية

نصائح للتعايش مع المرض

  • اتبع تعليمات الطبيب بدقة
  • مارس الرياضة بانتظام
  • حافظ على وزن صحي
  • تناول نظامًا غذائيًا صحيًا
  • تجنب التدخين والكحول والكافيين
  • احصل على قسط كافٍ من النوم
  • تعلم تقنيات الاسترخاء، مثل التأمل واليوجا.
افضل دكتور عظام و مفاصل فى مصر

مضاعفات التهاب المفاصل الصدفي

يُعرض التهاب المفاصل التصدفي المريض لمضاعفات أخرى محتمله، وذلك في حالة إهمال المرض وعدم متابعته مع الطبيب المختص. وتشتمل هذه الحالات على ما يلي:

  • أمراض القلب والأوعية الدموية. يمكن أن يزيد التهاب المفاصل الصدفي من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مثل الأزمة القلبية أو السكتة الدماغية.
  • مرض كرون والذي اكتشف العلماء اشتراك الأشخاص المصابون به، والمصابون بالتهاب المفاصل الصدفي، في تغيرات مماثلة في جيناتهم، تسمى الطفرات. وبالتالي، فهناك صلة بين الصدفية والتهاب المفاصل الصدفي وأمراض الأمعاء مثل مرض كرون أو التهاب القولون التقرحي.
  • الاكتئاب أحد المضاعفات المحتمله للاصابة بالتهاب المفاصل التصدفي. وذلك بسبب الألم المزمن الذي يشعر به المريض، وأيضًا المظهر الخارجي للصدفية الجلدية، والتشوه الذي يُخلفه التهاب المفاصل وما قد ينجم عنه من عجز أو على الأقل محدودية حركة المريض.
  • مرض السكري من النوع الثاني.
  • التهابات العين ومشاكل في الرؤية. يمكن أن يسبب التهاب الجزء الملون من عينك، القزحية، ألمًا يزداد سوءًا في الضوء الساطع، مما يسبب مشاكل في الرؤية.
  • النقرس.
  • تلف المفاصل. وهو حالة نادرة ولكنها مدمرة تحدث أحيانًا مع التهاب المفاصل الصدفي الجادع. تنتج عن تلف البطانة التي تغطي أطراف العظام في المفصل (الغضروف)، والعظام نفسها. وبالتالي يصبح من الصعب تحريك المفاصل، مما قد يتسبب في إعاقة المريض.
  • متلازمة الأيض. وجد الباحثون صلة بين الصدفية والتهاب المفاصل التصدفي ومتلازمة التمثيل الغذائي. ومتلازمة التمثيل الغذائي هي مجموعة من الحالات التي تشمل أمراض القلب والسمنة وارتفاع ضغط الدم.
  • هشاشة العظام وتعرضها للكسر السريع والمتكرر عند أي اصابة.
  • ضيق في التنفس والسعال (مشاكل في الرئة).

References

https://www.arthritis.org/diseases/psoriatic-arthritis

https://emedicine.medscape.com/article/2196539-overview#:~:text=Psoriatic%20arthritis%20is%20a%20chronic%20disease%20of%20the%20joints%20and,osteitis%20can%20be%20associated%20features.

Read more...
k-tape

K-Tape (أو الشريط المطاطي الطبي أو kinesiology tape)

ما هو  "K-tape"؟

إذا كنت قد شاهدت مباراة كرة طائرة أو سباق دراجات، فربما تكون قد رأيته: شرائط من الشريط الملون مبعثرة على الأكتاف والركبتين والظهر. هذا هو شريط kinesiology: شريط علاجي يتم لصقه على اماكن محدده على الجسم لتوفير الدعم وتخفيف الألم وتقليل التورم وتحسين الأداء.

وهو عبارة عن شريط قطني مطاط ومرن ومقاوم للماء مع لاصق أكريليك من الداخل، يستخدم بغرض علاج الألم والضعف الناتج من الإصابات الرياضية ومجموعة متنوعة من الاضطرابات الجسدية الأخرى. في الأفراد الذين يعانون من آلام العضلات والعظام المزمنة، تشير الأبحاث إلى أن الشريط المطاطي قد يساعد في تخفيف الألم، ولكن ليس أكثر من طرق العلاج الأخرى، ولا يوجد دليل على أنه يمكن أن يقلل الإعاقة في حالات الألم المزمن.

أظهرت إحدى الدراسات الصغيرة التي أجريت على 32 مشاركًا أنه عندما تم لصق شريط kinesiology على الركبة، فقد أدى ذلك إلى زيادة كفاءة مفصل الركبة. أظهرت دراسة أجريت عام 2017 أن يمكن أنه يحسن تدفق الدم في الجلد. قد يحسن أيضًا دوران السوائل اللمفاوية. يتكون السائل اللمفاوي في الغالب من الماء، ولكنه يحتوي أيضًا على البروتينات ومواد أخرى. الجهاز اللمفاوي هو الطريقة التي ينظم بها جسمك التورم وتراكم السوائل. النظرية هي أنه عندما يتم لصق الشريط، فإنه يخلق مساحة إضافية تحت الجلد، مما يغير تدرج الضغط في المنطقة الموجودة أسفل الجلد. هذا التغيير في الضغط يعزز تدفق السائل اللمفاوي.

ومع ذلك يوجد دراسات كثيرة تشير الى عدم فعالية ال K-tape.

في تقرير عام 2012، ذكرت وكالة رويترز أنه "في مراجعة لجميع الأبحاث العلمية حتى الآن، والتي نُشرت في مجلة Sports Medicine في فبراير، وجد الباحثون أدلة قليلة الجودة لدعم الاستخدام من شريط K فوق أنواع أخرى من الشريط المطاطي في علاج أو الوقاية من الإصابات الرياضية ". يزعم بعض الباحثين أن ما يستفيد منه الرياضيون هو مجرد تأثير وهمي، “placebo effect”

وجد بحث آخر فى عام 2015 أن الشريط يوفر تخفيفًا للألم أكثر من عدم وجود علاج على الإطلاق، ولكنه لم يكن أفضل من طرق العلاج الأخرى في المرضى الذين يعانون من آلام العضلات والعظام المزمنة. لم يجد البحث نفسه أي تغييرات مهمة في الإعاقة نتيجة الشريط.

في الختام، استخدام K-tape لتقليل الألم ودعم العضلات الضعيفة أمرًا مثيرًا للجدل. ومع ذلك، فلا ضرر من استخدامه لأنه ليس له آثار جانبية. ولكن يكون أكثر فاعلية عند استخدامه مع علاجات أخرى. لا ينصح الذين يعبرون عن شكوكهم بالتوقف عن استخدام K-tape لأنه لا يشكل أي خطر على صحة الفرد، وإذا اعتقدوا أنه يساعدهم، فيحبذ الاستمرار في استخدامه ولكن مع إدراك الحقائق.

References

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28515980/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23306413/

https://theimpactnews.com/news/2012/09/27/rough-kinesio-taping/

https://bjsm.bmj.com/content/49/24/1558

Read more...
اليوغا والعظام

اليوجا والعظام .. هل لليوجا تأثير سلبي أم مفيد للعظام والمفاصل؟

يتسائل العديد من الأشخاص خاصة ممن يمارسون رياضة اليوجا إذا كانت اليوجا تعود عليهم بالنفع فيما يخص صحة عظامهم ومفاصلهم أم أنها قد تضرهم نتيجة لحركات اليوجا المختلفة.
يقول الخبراء في الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) أن فوائد اليوجا الأساسية تفوق المخاطر الجسدية المحتملة ، طالما أن  الشخص الشخص الذي يمارس اليوجا يتوخى الحذر ويؤدي وضعيات وحركات اليوجا باعتدال ، وفقًا لمستوى مرونته الفردية. فمع تمارين التمدد والاستعداد الجيد لممارسة اليوجا، ستقوم اليوجا بتهدئة وتقوية العضلات والمفاصل.

مع انتشار فيروس كورونا يتجه العديد من الأشخاص إلى ممارسة الرياضة في المنزل بدلاً من الجيم وصالات الألعاب تطبيقًا لقواعد التباعد الاجتماعي، وفي هذه الحالات قد تكون اليوجا الحل والبديل الأمثل لممارسة الرياضة في المنزل. ذلك لأن اليوجا تساعد على إنشاء توازن قوي بين الصحة النفسية وصحة المفاصل والعضلات بغض النظر عن عمر الشخص الذي يمارس الرياضة أو مستوى خبرته، ولكن لابد دومًا قبل البدأ بممارسة اليوجا كرياضة أساسية معرفة مخاطر اليوجا وأنواع اليوجا المناسبة لك وطرق تجنب الإصابة.

افضل دكتور عظام و مفاصل فى مصر

على الرغم من كون اليوجا أحد الرياضات البسيطة التي تتطلب مجهود بدني منخفض وتقوم بزيادة المرونة وتقوية العضلات وتناغمها بالإضافة إلى زيادة الاسترخاء وزيادة التركيز، إلا أنها كغيرها من الرياضات تحتمل العديد من المخاطر.  تشير إحصائيات النظام الوطني لمراقبة الإصابات الإلكترونية (NEISS) ، في عام 2019 ، أن أقسام الطوارئ ومكاتب الأطباء والعيادات قد عالجت حوالي 34971 مريضًا قد أصيبوا أثناء ممارسة اليوجا. فممارسة اليوجا قد تفاقم متلازمة النفق الرسغي ، وتزيد من عدم استقرار المفاصل ، وتساهم في حدوث الإجهاد والالتواء والتهاب الأوتار. وفي بعض الأحيان تساعم اليوجا في حدوث تلف العضلات بالإضافة إلى الشد العضلي و إجهاد وشد الرقبة والكتفين والعمود الفقري والساقين والركبتين.

في بعض الأحيان يتساءل المرضى إن كان بإمكانهم ممارسة اليوجا وهم مرضى بالخشونة، وفي الحقيقة أنه بالفعل يمكن ممارسة رياضة اليوغا والاستفادة من فوائدها حتى إن كنت مريضًا بالخشونة أو تعاني من تيبس المفاصل، وذلك عن طريق عمل الوضعيات والحركات التي لا تطلب مجهودًا شاقًا أو تحتاج إلى الاسترخاء والجلوس فقط.

إليكم بعض النصائح لتجنب إصابات اليوجا والاستفادة بأكبر قدر من ممارستها دون ضرر العضلات والمفاصل:

  • إذا كنت تعاني من أي حالات مرضية أو إصابات ، يجب مشاورة طبيبك قبل المشاركة في ممارسة رياضة اليوغا.
  • تعرف على نوع اليوجا الذي تمارسه ذلك لأن هناك العديد من أشكال اليوجا والتس تتفاوت في شدتها ومجهودها البدني، فمن المهم معرفة أي نوع من اليوجا يناسب احتياجاتك بشكل أفضل.
  • حدد مستوى فصل اليوجا المناسب لك. إن كنت مبتدأ في ممارسة اليوجا يجب أن تبدأ ببطء وتتعلم الأساسيات أولاً - مثل التنفس - بدلاً من محاولة التمدد كثيرًا.
  • ارتدي ملابس مناسبة ومريحة تسمح لك بالحركة السليمة.
  • استعد جيدًا قبل جلسة اليوجا - فالعضلات والأوتار والأربطة الباردة دون تمارين الإحماء أكثر عرضة للإصابة.
  • إذا لم تكن متأكدًا من وضع أو حركة معينة أثناء ممارسة اليوجا ، استفسر واستشير أحد متخصصي اليوجا حتى لا تتأذى.
  • لا تجرب أوضاع اليوجا التي تتجاوز خبرتك أو مستوى راحتك.
  • ابق جسمك رطبًا واشرب الماء والسوائل الكثيرة خاصة إن كانت تمارس اليوجا خارج المنزل تحت أشعة الشمس أو الحرارة .
  • استمع إلى جسدك. إذا كنت تعاني من الألم أو الإرهاق أثناء ممارسة اليوجا ، توقف و خذ قسطًا من الراحة. في حالة استمرار الألم ، تحدث إلى طبيبك بخصوص الأعراض التي تشعر بها واسأله إن كنت بحاجة للتوقف للأبد أو تغيير الحركات التي تقوم بها.
Read more...